A. 常見的影響技術
斑塊性質在冠心病的發生、發展及轉歸過程中起重要作用。動脈斑塊破裂是引起血管或臟器急性栓塞的主要原因。易損斑塊較易破裂，其早期檢出和評估對心血管事件防治具有重要意義。然而，准確地檢測易損斑塊絕非易事。那麼，應如何進行易損斑塊的診斷？首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙全明教授進行了相關影像學診斷的匯總。
一、血管造影
目前，血管造影仍是評價血管狹窄程度的"金標准"。注射造影劑後，可從不同角度觀察，直觀的判斷血管直徑及斑塊基本形態。
Ambrose冠脈造影形態學分類將斑塊分為4型（圖）：①向心性狹窄，斑塊邊緣光滑，比較穩定，不易破裂；②Ⅰ型偏心性狹窄，寬頸，邊緣光滑，相對穩定；③Ⅱ型偏心性狹窄，由一個/多個懸掛邊緣，或不規則/扇形的邊緣（或數種並存），形成一個凸向腔內的窄頸阻塞，不穩定，較易破裂；④多處不規則的狹窄病變，不穩定，易破裂。在血管造影中，易損斑塊的形態多表現為偏心性狹窄，表面不規則，有充盈缺損、龕影和血栓。
二、血管內超聲
血管內超聲（IVUS）是最常用的血管內影像方法，廣泛用於PCI術前、術中和術後的評價。灰級度IVUS可以測量血管腔，血管壁和斑塊面積，量化評價斑塊成分，指導支架選擇。術前IVUS能夠識別發生無復流和心肌梗死（MI）的高危患者。IVUS低回聲斑塊發生無復流的比率明顯增高。IVUS較易檢測到鈣化斑塊發生的支架膨脹不良風險，此類斑塊常常需要術前旋磨、或准備切割球囊以獲得最佳支架膨脹。
對於非左主幹臨界病變（狹窄40~70%），面積≥4.0 mm2時，可直接進行葯物治療；面積<4.0 mm2，則需進一步評價。若在導管室內無法進行進一步檢測，則存在以下條件時應進行介入治療：狹窄面積≥60~70%；斑塊負荷≥80%；病變長度≥20 mm。對於左主幹臨界病變（狹窄30~60%），處理時一般較為匆忙，若面積≥6.0 mm2，則可直接進行葯物治療；若面積<6.0 mm2，則需要進行血流儲備分數（FFR）等其他檢測，以尋找可支持支架介入或搭橋的其他缺血證據。
三、血管內窺鏡
血管內窺鏡是一種光學成像技術，可用於區別管壁結構、成分，檢查纖維帽、脂質核；觀察斑塊有無破裂，有無血栓、潰瘍等；評價斑塊易損性、支架療效；發現支架植入中的部分問題。
作為冠脈造影的補充，根據血管內窺鏡圖像的顏色（黃、白）可分辨斑塊構成，顯示有無腔內血栓。富含脂質核心的薄纖維帽，為黃色斑塊；富含平滑肌的厚纖維帽斑塊為白色。在斑塊破裂處富含血小板的血栓為白色顆粒狀物質，富含纖維蛋白/紅細胞的血栓則為突入管腔的不規則紅色結構（圖）。並且，黃色病變近似於易損斑塊，顏色越黃，發生斑塊破裂和血栓的風險越高。
但近年來，隨著光學相干斷層顯像技術（OCT）等其他更先進技術的發展，血管內窺鏡應用已逐漸減少。
四、光學相干斷層顯像
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OCT系統分類
OCT是X管、CT、MRI和超聲技術的一大進展。它集光學、超靈敏探測及計算機圖像處理技術於一體，可獲得高解析度的組織圖像。LightLab OCT成像系統主要有時域成像系統（TD-OCT）和頻域成像系統（FD-OCT）兩種。TD-OCT需要球囊閉塞病變近端以便清楚病變管腔內的血液；成像速度慢（0.5~3 mm/s），完成30 mm掃描需要閉塞血管30s左右，可能引起缺血、心律失常甚至患者死亡，不適合危重患者。FD-OCT能夠以極高的成像速度去獲得A線（A lines），無需閉塞血管，通過注射光學透亮的介質或對比劑來清空管腔內血液，以獲得快速回撤的3D影像；完成5 cm掃描僅需3s左右，操作更安全，無並發症，目前較為常用。
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OCT在介入之前的應用
OCT可以研究冠脈斑塊形態和特徵，如脂質負荷，鈣化程度，纖維帽厚度；識別血栓、內膜破裂；測定管腔狹窄程度，協助決定治療方案（葯物、介入、支架大小等）。與血管造影和IVUS相比，OCT較易檢測到ST抬高型急性冠狀動脈綜合征（STE-ACS）患者中的斑塊破裂；較易發現薄纖維帽比例，並且其檢測血栓的敏感性可達100%，而IVUS只有33%。此外，OCT在23%的病例中發現了斑塊糜爛，但IVUS和血管造影無法檢測到斑塊糜爛。
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OCT在經皮冠狀動脈介入（PCI）中的應用
OCT可測量參照血管，確定支架大小；可觀察支架的貼壁及膨脹情況；發現血栓、夾層等並發症；還可預測MI、無復流等PCI相關並發症。
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支架隨訪
置入支架後，OCT可觀察支架的內皮覆蓋情況，探究血栓及再狹窄的發生機制以及新型支架的吸收情況。評價再狹窄常用的方法是血管造影或者IVUS，但若觀察支架置入後內皮支架的覆蓋及內膜生長狀況則應首選OCT。OCT相關研究還發現，新生動脈硬化與支架內再狹窄相關，其中在金屬裸支架（BMS）中的發生率為36%，葯物洗脫支架（DES）中的發生率為68%，MI則僅發生在DES中。
五、冠脈內雜交成像
IVUS穿透力強，可以觀察血管和斑塊全貌；但解析度較低（100~200μm），無法測量纖維帽厚度，血栓解析度低，更無法看到內膜糜爛。而OCT的解析度較高（10~20μm），易識別纖維帽、夾層、內膜糜爛等，但穿透力低，無法看到血管和斑塊全貌。兩者結合的血管內光學相干斷層顯像（IVOCT）則更具優勢。定量冠脈造影（QCA）與IVOCT同步應用也可更清晰的觀察介入狀況。
六、血流儲備分數
FFR是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，主要通過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得。
正常冠狀動脈對血流阻力很小，FFR正常值為1.0。當冠狀動脈狹窄時，FFR<1.0。FFR=0.60表明這支冠脈的血供僅為正常時的60%。FFR有清晰的閾值：FFR<0.75時，狹窄幾乎都會導致心肌缺血；FFR≥0.80時，狹窄造成心肌缺血的可能性較小。多數研究把FFR≤0.75或FFR≤0.80作為PCI適應證。
FAME研究顯示，與單純造影相比，隨訪1年後FFR指導下的事件發生率、MI發生率更低，再次治療率明顯減少。隨訪2年時，該趨勢更為明顯。
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以上內容根據首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙全明教授《冠心病易損斑塊診治新進展》專家講座整理
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編輯 郭雪梅┆美編 柴明霞┆製版 王柳