A. 常见的影响技术
斑块性质在冠心病的发生、发展及转归过程中起重要作用。动脉斑块破裂是引起血管或脏器急性栓塞的主要原因。易损斑块较易破裂，其早期检出和评估对心血管事件防治具有重要意义。然而，准确地检测易损斑块绝非易事。那么，应如何进行易损斑块的诊断？首都医科大学附属北京安贞医院赵全明教授进行了相关影像学诊断的汇总。
一、血管造影
目前，血管造影仍是评价血管狭窄程度的"金标准"。注射造影剂后，可从不同角度观察，直观的判断血管直径及斑块基本形态。
Ambrose冠脉造影形态学分类将斑块分为4型（图）：①向心性狭窄，斑块边缘光滑，比较稳定，不易破裂；②Ⅰ型偏心性狭窄，宽颈，边缘光滑，相对稳定；③Ⅱ型偏心性狭窄，由一个/多个悬挂边缘，或不规则/扇形的边缘（或数种并存），形成一个凸向腔内的窄颈阻塞，不稳定，较易破裂；④多处不规则的狭窄病变，不稳定，易破裂。在血管造影中，易损斑块的形态多表现为偏心性狭窄，表面不规则，有充盈缺损、龛影和血栓。
二、血管内超声
血管内超声（IVUS）是最常用的血管内影像方法，广泛用于PCI术前、术中和术后的评价。灰级度IVUS可以测量血管腔，血管壁和斑块面积，量化评价斑块成分，指导支架选择。术前IVUS能够识别发生无复流和心肌梗死（MI）的高危患者。IVUS低回声斑块发生无复流的比率明显增高。IVUS较易检测到钙化斑块发生的支架膨胀不良风险，此类斑块常常需要术前旋磨、或准备切割球囊以获得最佳支架膨胀。
对于非左主干临界病变（狭窄40~70%），面积≥4.0 mm2时，可直接进行药物治疗；面积<4.0 mm2，则需进一步评价。若在导管室内无法进行进一步检测，则存在以下条件时应进行介入治疗：狭窄面积≥60~70%；斑块负荷≥80%；病变长度≥20 mm。对于左主干临界病变（狭窄30~60%），处理时一般较为匆忙，若面积≥6.0 mm2，则可直接进行药物治疗；若面积<6.0 mm2，则需要进行血流储备分数（FFR）等其他检测，以寻找可支持支架介入或搭桥的其他缺血证据。
三、血管内窥镜
血管内窥镜是一种光学成像技术，可用于区别管壁结构、成分，检查纤维帽、脂质核；观察斑块有无破裂，有无血栓、溃疡等；评价斑块易损性、支架疗效；发现支架植入中的部分问题。
作为冠脉造影的补充，根据血管内窥镜图像的颜色（黄、白）可分辨斑块构成，显示有无腔内血栓。富含脂质核心的薄纤维帽，为黄色斑块；富含平滑肌的厚纤维帽斑块为白色。在斑块破裂处富含血小板的血栓为白色颗粒状物质，富含纤维蛋白/红细胞的血栓则为突入管腔的不规则红色结构（图）。并且，黄色病变近似于易损斑块，颜色越黄，发生斑块破裂和血栓的风险越高。
但近年来，随着光学相干断层显像技术（OCT）等其他更先进技术的发展，血管内窥镜应用已逐渐减少。
四、光学相干断层显像
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OCT系统分类
OCT是X管、CT、MRI和超声技术的一大进展。它集光学、超灵敏探测及计算机图像处理技术于一体，可获得高分辨率的组织图像。LightLab OCT成像系统主要有时域成像系统（TD-OCT）和频域成像系统（FD-OCT）两种。TD-OCT需要球囊闭塞病变近端以便清楚病变管腔内的血液；成像速度慢（0.5~3 mm/s），完成30 mm扫描需要闭塞血管30s左右，可能引起缺血、心律失常甚至患者死亡，不适合危重患者。FD-OCT能够以极高的成像速度去获得A线（A lines），无需闭塞血管，通过注射光学透亮的介质或对比剂来清空管腔内血液，以获得快速回撤的3D影像；完成5 cm扫描仅需3s左右，操作更安全，无并发症，目前较为常用。
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OCT在介入之前的应用
OCT可以研究冠脉斑块形态和特征，如脂质负荷，钙化程度，纤维帽厚度；识别血栓、内膜破裂；测定管腔狭窄程度，协助决定治疗方案（药物、介入、支架大小等）。与血管造影和IVUS相比，OCT较易检测到ST抬高型急性冠状动脉综合征（STE-ACS）患者中的斑块破裂；较易发现薄纤维帽比例，并且其检测血栓的敏感性可达100%，而IVUS只有33%。此外，OCT在23%的病例中发现了斑块糜烂，但IVUS和血管造影无法检测到斑块糜烂。
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OCT在经皮冠状动脉介入（PCI）中的应用
OCT可测量参照血管，确定支架大小；可观察支架的贴壁及膨胀情况；发现血栓、夹层等并发症；还可预测MI、无复流等PCI相关并发症。
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支架随访
置入支架后，OCT可观察支架的内皮覆盖情况，探究血栓及再狭窄的发生机制以及新型支架的吸收情况。评价再狭窄常用的方法是血管造影或者IVUS，但若观察支架置入后内皮支架的覆盖及内膜生长状况则应首选OCT。OCT相关研究还发现，新生动脉硬化与支架内再狭窄相关，其中在金属裸支架（BMS）中的发生率为36%，药物洗脱支架（DES）中的发生率为68%，MI则仅发生在DES中。
五、冠脉内杂交成像
IVUS穿透力强，可以观察血管和斑块全貌；但分辨率较低（100~200μm），无法测量纤维帽厚度，血栓分辨率低，更无法看到内膜糜烂。而OCT的分辨率较高（10~20μm），易识别纤维帽、夹层、内膜糜烂等，但穿透力低，无法看到血管和斑块全貌。两者结合的血管内光学相干断层显像（IVOCT）则更具优势。定量冠脉造影（QCA）与IVOCT同步应用也可更清晰的观察介入状况。
六、血流储备分数
FFR是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得。
正常冠状动脉对血流阻力很小，FFR正常值为1.0。当冠状动脉狭窄时，FFR<1.0。FFR=0.60表明这支冠脉的血供仅为正常时的60%。FFR有清晰的阈值：FFR<0.75时，狭窄几乎都会导致心肌缺血；FFR≥0.80时，狭窄造成心肌缺血的可能性较小。多数研究把FFR≤0.75或FFR≤0.80作为PCI适应证。
FAME研究显示，与单纯造影相比，随访1年后FFR指导下的事件发生率、MI发生率更低，再次治疗率明显减少。随访2年时，该趋势更为明显。
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以上内容根据首都医科大学附属北京安贞医院赵全明教授《冠心病易损斑块诊治新进展》专家讲座整理
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编辑 郭雪梅┆美编 柴明霞┆制版 王柳