骶骨腫瘤治療方法有哪些儀器

A. 脊索瘤能徹底治癒嗎

8歲的幼童可能會因為老是頭痛去醫院檢查出脊索瘤，60歲的先生也可能會因為出現大小便失禁而避免不了患上脊索瘤的可能性。脊索瘤正是一種可發生在任何年齡階段，非常罕見，但也很難治療的原發性低度惡性腫瘤。在大約30%到40%的患者中，脊索瘤很有可能會擴散或轉移到身體的其他部位，侵害患者的身體，影響美好的生活。

脊索瘤能徹底治癒嗎？脊索瘤通常生長緩慢，因為它靠近脊髓以及其他如頸動脈和腦組織等關鍵結構，並且脊索瘤也可能在治療後發生復發，復發的腫瘤很大程度上與第一個腫瘤在同一位置上，這為神經外科醫生的治療增添了一定的難度，同時也說明了脊索瘤的初次治療預後效果對患者生存率的重要性。目前的常規治療方法通常是手術切除腫瘤，然後進行放射治療。如今神經外科技術不斷的發展，以往的治療方法得以革新，新的治療方法也在隨之涌現，為脊索瘤患者的提升生存率的可能性帶來了新的希望。

1、切除率越來越高的顯微外科手術

由於骶骨脊索瘤對放療和化療的敏感性較差，在初次手術時必須完全切除，手術切除骶骨脊索瘤是一種非常有效的治療方法。如果脊索瘤不被切除，它可能會磨損骨頭和鄰近的軟組織，造成周圍組織的破壞。所以神經外科醫生手術的目的是盡可能多地切除脊索瘤。隨著影像學技術的進步，術前評估現在可以提供更詳細的病變特徵，並幫助神經外科醫生選擇最佳的手術方法。此外，初次手術時完全切除腫瘤對預後很重要，例如先進的術中導航技術為神經外科醫生帶來可根治性全切除和最小的並發症的可能性。

在相關報道中表示，脊索瘤患者通過手術5年、10年、15年和20年的估計生存率分別為84%、64%、52%和52%。重要的是要記住，每個人的預後是獨特的，取決於許多不同的因素。這些因素包括患者的年齡、脊索瘤的類型、腫瘤的大小和位置、治療方法、切除范圍以及其他因素。

巴特朗菲教授作為國際知名的顱底手術專家，非常擅長顱底神經外科手術的治療，平均一年的手術量超過400台，尤其是對於腦部復雜以及難度大的手術游刃有餘。巴特朗菲教授在國內神經外科醫生和患者中知名度很高，為很多瀕臨治療困境的國內脊索瘤、腦膠質瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、垂體瘤、腦海綿狀血管瘤、視神經膠質瘤、丘腦腫瘤、鞍區腫瘤、脊髓腫瘤、松果體區腫瘤以及煙霧病、血管瘤等神經外科患者所信任，並被中國神經外科病友親切地稱為「巴教授」。

INC國際神經外科醫生集團旗下的世界神經外科顧問團（WANG）更是集中了很多類似巴特朗菲教授、法國Sebastien Froelich教授等世界各地有名的神經外科專家，INC在專注國內外神經外科技術交流與進步的同時，更致力為患者提供先進治療醫院和出國治療咨詢的高端服務。想要接受國際高端醫療的患者可通過INC國際神經外科醫生集團聯系。

B. 急!骶骨腫瘤是怎麼引起的

原發性骶骨腫瘤較為少見，但其類別繁多，最為常見的是骶骨脊索瘤和骨巨細胞瘤。外科治療是目前多數原發性骶骨腫瘤的首選方案，尤其良性和低度惡性腫瘤的治療效果滿意。即使有些腫瘤雖達不到根治目的，但可延長生命，減輕痛苦，並為其它輔助治療創造條件。本文綜合近年來國外文獻，就其外科治療的手術類型、方法選擇以及並發症的防治分別進行綜述。

1 手術的類型

根據腫瘤的切除程度，Enneking等將手術切除分為4類〔1〕：Ⅰ類為腫瘤內切除術，即在假包膜內通過搔刮切除部分腫瘤；Ⅱ類為邊緣性切除術，即沿著腫瘤假包膜將其整塊地切除；Ⅲ類為擴大的局部切除術，即在腫瘤起源的腔室內，於骨腫瘤假包膜外正常組織處將腫瘤完整切除；Ⅳ類為根治性局部切除術，即在腫瘤起源的腔室內，連同腫瘤在內將所有室內結構均予以切除。由於骶骨所在部位的特殊解剖特點，臨床上很難達到Ⅳ類手術的要求，因而治療中常以前3類手術作為治療標准。Ⅰ類手術因部分腫瘤仍留在體內，術後易復發，術中出血較多，因而不論哪種性質的腫瘤，不應輕易刮除。Ⅱ類手術較徹底，但剝離時可能損傷腫瘤包膜，少量腫瘤組織殘留；Ⅲ類手術在包膜外正常組織中分離，截骨在健康的骶骨部，因而較為理想。Ozaki等〔2〕報道了12例骶尾骨脊索瘤。5例行腫瘤內刮除術者，術後局部復發4例，其中2例還分別出現了脊柱和肺部轉移；4例行擴大的局部切除，僅有1例復發；2例行邊緣性切除伴包膜破裂者，有1例復發；1例接受單純放療，不久局部復發並肺部轉移。因而作者強調，充分的手術切除范圍對控制骶骨脊索瘤至關重要。Sung等〔3〕認為：擴大的局部切除術適用於較小的高惡性程度腫瘤，尤其是定位於S3以下者；邊緣性切除術適用於較大的、低位但骶骨雙側受累或高位而單側受累的中間性腫瘤；而良性腫瘤，無論其大小和部位，均應採用切除＋刮除術。根據骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術亦可分為骶骨部分切除術、骶骨大部切除術、骶骨次全切除術和骶骨全切術。骶骨部分切除術適用於低位、病損局限的良性腫瘤；骶骨大部切除術適用S2～3之間以下腫瘤；次全骶骨截除術適用於侵犯S1或S2的腫瘤，骶骨截除范圍可擴大到S1椎體大部，而僅保留一側部分骶骨岬，以有利於骨盆穩定；骶骨全切術是病變累及整個骶骨的原發性惡性腫瘤的最佳選擇，尤其適用於具有侵襲性的骶骨腫瘤〔4〕。

2 手術治療的方法選擇

手術治療的方法較多，根據手術的入路可分為單純前方入路、單純後方入路和前後方聯合入路等。前方入路適用於S3以上高位腫瘤，且腫塊向骶前生長者。此手術有利於經腹部於盆腔內將腫瘤切除。單純前方入路以腹膜外途徑較為常用。Sung等〔3〕報告了3例單純前方入路骶骨腫瘤切除手術，其中2例因腫瘤較大而同時行恥骨聯合切除術。單純後方入路主要適用於S3以下的腫瘤，或腫塊向骶後生長為主者，而對腫瘤的大小則屬次要考慮。Waisman等〔5〕採用單純後方入路對5例病變局限的骶骨脊索瘤行較為徹底的切除術，術後僅1例復發，經再次擴大切除和放療後，病情基本緩解，而且該組病例的大小便功能障礙發生率較低。前後方聯合入路手術可分為前後分期聯合入路和前後同時聯合入路兩種。前後分期聯合入路手術分兩步進行，第1步取仰卧位，首先解剖、游離和保護直腸、膀胱等骶前臟器，並剝離瘤體前緣，同時亦可結扎髂內動脈或骶中動脈以減少骶骨血供。該步手術可採用經腹腔切開後腹膜途徑，亦可採用下腹部腹膜外途徑來完成。第2步則取俯卧位，再從後方解剖、暴露骶骨的後方和側緣，並從後路行腫瘤切除術。Sung等〔3〕對24例骶骨腫瘤施行了前後方分期聯合入路腫瘤切除術，其中大部分採用經腹膜外途徑，治療效果較為理想。如果肛診時手指於直腸內可及腫瘤上緣，則可採用截石位經會陰和俯卧位經骶部聯合分期入路將腫瘤切除。前後分期聯合入路手術的缺點之一就是在行骶骨截除時不能將骶骨的前後方同時顯露，從而影響腫瘤切除的效果，導致並發症的發生。前後方同時聯合入路手術則是置患者於側卧體位，通過側方和後方入路同時進行前方和後方暴露，從而於截骨時將骶骨的前側、後側及其周緣同時暴露，有利於瘤體切除，並可提高骶骨截除術的安全性。Simpson等〔6〕採用可伸延的髂腹股溝和骶尾部同時聯合入路行高位骶骨切除術12例，經隨訪37月，除1例術後死亡，1例復發外，其餘10例均健康存活，療效滿意。另外，Gitsch等〔7〕採用腹—會陰部同時聯合入路將一起源於骶骨遠端但卻占據整個盆腔的巨大骨巨細胞瘤連同乙狀結腸遠段完整切除，取得了成功。

隨著技術的進步，其它的外科治療措施亦見報道。介入放射方法的應用〔8〕，可於術前2d栓塞兩側髂內動脈，以避免剖腹結扎血管，減少手術創傷。同時亦可減少腫瘤的血供，對減少或延緩腫瘤復發有一定作用；Conlon等〔9〕將腹腔鏡技術聯合應用於後路骶尾骨切除術，術中首先經腹腔鏡於骶骨前方游離直腸，並可分離、夾閉髂內動脈，然後於後路行骶尾骨腫瘤切除術。經2例臨床應用，證明該手術安全、可靠；另外，Marcove等〔10〕通過腫瘤刮除或部分切除結合冷凍外科治療手段，對7例骨巨細胞瘤進行了較為滿意的治療。該方法具有保持骨盆和脊柱的連續性，手術迅速而簡便和出血少等優點，並且對復發性腫瘤可反復應用。

3 手術並發症的防治

3.1 防治失血性休克 骶骨腫瘤的手術方法雖多，但大都存在著術中失血較多的缺點，尤其是高位骶骨的次全截除或全切術，有關失血性休克的發生屢有報告。Turcotte等〔8〕手術治療21例骶骨骨巨細胞瘤，術中平均失血量達7500ml。Simp-son等〔6〕亦報告12例高位骶骨腫瘤切除術，術中雖然結扎了髂內動脈，但失血量仍達2000～20000ml，平均7000ml。其中1例還於術後即刻因惡性出血而死亡。其易致大出血的解剖學原因為：（1）骶骨的血供豐富，來自於雙側髂內動脈和骶中動脈，其間有廣泛吻合支並與臀上動脈吻合，其伴行靜脈形成骶前靜脈叢；（2）腫瘤供血管增生、增粗，內部及周圍血池形成，吻合支及靜脈血管廣泛，出血量大；（3）腫瘤部位與大血管距離短，其供血血管及病變區血壓高，損傷後出血速度快；（4）髂總或髂內靜脈以及骶前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血。預防大出血的措施包括：（1）對巨大或高位骶骨腫瘤切除患者採用控制性低血壓麻醉或者低溫低壓麻醉。Lund等〔11〕通過動靜脈血體外膜氧合（ECMO）裝置，在低溫低灌注條件下對1名33周孕齡的早產兒成功施行了骶尾部巨大畸胎瘤切除術，術中失血僅550ml；（2）備好充足的血源，手術中開放2個以上靜脈通路，詳細記錄出血量、尿量和各種液體的輸入量，及時調整輸血輸液，保證手術安全；（3）若腫瘤較大，或位置偏高，可考慮術中結扎雙側髂內動脈和骶中動脈，以減少出血，必要時可暫時阻斷髂總動脈或腹主動脈。

3.2 骶神經根的保護 骶骨腫瘤切除後影響生活質量的一個重要問題就是行走困難及大小便失禁。一般來講，低位較小的腫瘤容易切除而不致神經損害。然而高位的較大腫瘤則很難在不致神經損傷下予以切除。Samson等〔12〕認為，控制括約肌的功能與被保留的神經根數目密切相關。若術中僅保留兩側S1神經根，則將喪失控制括約肌的功能；若術中同時將兩側S2神經根保留，50％病人可恢復括約肌功能；若再保留一側S3神經根，多數病人可控制大小便功能。Simpson等〔6〕報道了2例半側骶骨切除術，術中僅保留了單側骶神經根，而將對側L5～S5神經根連同半邊骶骨全部切除，但術後隨訪發現，2位患者均存在正常的膀胱和直腸功能。因而神經根的保留原則應為：在不影響腫瘤較為徹底切除的條件下，盡可能保留雙側S1～2及至少一側S3神經根，或一側S1～3神經根。並配合適當的功能鍛煉以最大限度保留大小便及性功能。同時，神經根的保留與否還應考慮腫瘤的性質。Sung等〔3〕認為，在S1～3神經根被高位腫瘤所包圍情況下，對良性腫瘤而言，這些重要的骶神經根必須保留；對於交界性腫瘤，若術後可配合放療以殺死殘留的腫瘤細胞，則應將這些神經根保留；若系高度惡性腫瘤，則可將腫瘤連同受累神經根一塊切除。

3.3 骨盆的穩定與重建 骶骨不僅是骨盆環的重要構成部分，而且還有支撐腰椎的功能。因而，骶骨的缺如將對骨盆和脊柱的穩定性造成影響。Gunterberg等〔13〕通過實驗證明，如果經S1～2間截除，將致骨盆後弓承受力減弱30％，而經S1椎體截除，其骨盆承受力將喪失50％，即使這樣，也不影響站立、負重及行走。至於骶骨全切者，則需相應的重建措施以穩定骨盆和腰椎。目前報道較多的措施均為金屬架內固定加大量的自體或異體骨移植。內固定的方法包括：Sung等〔3〕採用大塊異體骨移植後，通過鋼板將其固定於髂嵴來達到穩定；Shikata等〔14〕用2根骶骨棒來連接兩側髂骨，並通過Harring-ton棒和鉤將骶骨棒與脊柱聯接起來。該方法的缺點在於骶骨棒固定的強度不夠且限制脊柱的軸向旋轉穩定性；Tomita等〔15〕和Santi等〔16〕採用的方法類似於Shikata，不同之處在於前者以更先進的Cotrel－Dubousset棒和鉤來代替Harrington裝置，後者則用大號Steinmanu釘代替骶骨棒，並聯合Cotrel－Dubousset裝置來穩定脊柱和骨盆；Blatter等〔17〕先將2枚通過鋼板互相連接的DHS螺釘分別擰入兩側髂骨以橫向穩定骨盆，再將2根脊柱內固定裝置通過經椎弓根的Schanz螺釘分別於腰椎棘突兩側固定於L3和L4椎體，然後再通過特定的擰軸裝置將鋼板和脊柱內固定器連接起來以支撐腰椎。該內固定與前述方法相比，既避免了脫鉤的危險，又可提供更牢的軸向穩定性。但此方法僅從後方固定兩側髂骨，而缺乏前述雙重骶骨棒的橫向穩定性，所以不能阻止兩側髂骨向前外側方向伸展，即存在所謂「開頁」（openbook）現象；Gokaslan等〔4〕利用Galveston技術，將2根垂直的L形金屬棒通過L3～5椎弓根螺釘分別錨定於腰椎棘突的兩側，同時用2～3根橫行連接桿將2L形棒聯為一體，而2根垂直L形棒的遠端則分別於髂骨內外板之間從側方嵌入髂骨，然後再將1根金屬螺桿橫行穿越兩側髂骨以形成完整的骨盆環。該方法的優點在於既能阻止脊柱下移，又可限制髂腰聯接的軸向旋轉。同時由於橫向螺桿的位置前移，也可避免前述的「開頁」現象。其它的骶骨缺損修復方法亦有報道，如Kocak等〔18〕對1例骶骨大部切除的患者，採用骨水泥重建來恢復其完整，臨床證實效果滿意。