設備處置申請報告怎麼寫

① 報廢申請報告怎麼寫

報廢申請報告怎麼寫

報廢申請報告怎麼寫呢?下文是申請書網整理收集的.報廢申請報告範文，供大家參考。

報廢申請報告範文1

巴州工商局:

庫爾勒市工商局現有5輛汽車，處於無法使用狀態，若要維修，費用過高，每年還需要購買養路費(佔用經費、場地)，又無處存放。其中有3輛汽車報廢年限已過，1輛金杯麵包(新M-19850)因維修費太高、安全系數太差。具體如下:

1.新M----04591南韓麵包(20XX年購置)

2.新M----10291五十鈴(20XX年購置)

3.新M----10293五十鈴(20XX年購置)

4.新M----14458普桑(20XX年購置)

5.新M----19850金杯麵包(20XX年購置)

因此建議將5輛汽車報廢或出讓。

妥否，請批示。

聯系人:孟XX

聯系電話:XX

二○XX年六月三日

報廢申請報告範文2

公司領導：

倉庫現存因設備更新退換的閑置設備一批，長期存放於露天倉庫，表面銹蝕情況嚴重，經與使用單位和設備組專業工程師溝通，設備更新改造後，該批設備已無法應用於生產運行，為清潔場地衛生，特申請將此批廢舊物資競價出售，設備清單如下：

1、鍋爐6台

2、塔桿2套

3、取樣頭2套

可否，請批示!

倉庫

20XX年8月8日

報廢申請報告範文3

縣國資辦：

近期我局對本單位固定資產進行了清查、核實，其中電腦2台，列印機3台，油印機1台，為19XX年和20XX年購入使用，使用年限已達10年以上。我局經研究討論，決定將以上資產予以報廢。

以上請示,當否，請批復。

附:行政事業單位固定資產處置一覽表

二○一x年二月二十三日

附件：行政事業單位固定資產處置一覽表

名稱 台數 購入時間 購入金額

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② 申請物品報廢書怎麼寫，需包含那些內容

1、一般要寫明申請審理的部門或者公司，報廢物品清單、價值以及報廢原因。

2、舉例

XX局（部門）：

因移搬新辦公室，現整理出有廢舊辦公用品，該批辦公用品已破損，無修復或使用價值，現對這批辦公用品申請報廢處理。需報廢物品明細：辦公桌5張，小圓桌1張，會議桌1套，獨立椅子2張，電腦一台，列印機1台。資產原值26500元。

XX單位

201X年XX月XX日

(2)設備處置申請報告怎麼寫擴展閱讀

武漢理工大學閑置與報廢物資處理暫行辦法

第八條 固定資產申請報廢，須填寫「武漢理工大學固定資產報廢申請單」(一式四份)。由使用部門負責人和保管人詳細說明報廢原因，經具有中級職稱以上的技術人員鑒定和主管院、（系）、部(處)主任(處長)審核，分口管理部門簽署意見後，報國有資產管理處批准。

單價在五萬元以上(含五萬元)的設備報廢，由國有資產管理處組織有副高以上職稱的技術人員進行技術鑒定，經主管校長審批。20萬元以上(含20萬元)或教育部所規定要報部審批的資產，由主管校長簽署意見後報教育部審批。

第九條 耐用低值品的報廢需填寫「武漢理工大學固定資產報廢申請單」(一式四份)，由使用人說明報廢原因，院、（系）、部(處)主任(處長)審核，報國有資產管理處同意下帳。

第十條 庫存材料及低值品的報廢，由所在單位寫出書面報告報國有資產管理處，國有資產管理處聘請有關專家進行鑒定，並會同計財處查明原因報主管校長審批。

③ 設備報廢申請報告

設備報廢申請報告

設備報廢的申請報告怎麼寫呢?下面是我為您整理的'設備報廢申請報告，希望對您有所幫助。

設備報廢申請報告【1】

總公司：

三環總公司海鷗機械廠現有部分設備陳舊，主要有辦公室的90門電話半自動交換機、德勝牌10座麵包車，後勤部的倉庫大棚、蒸飯車，生產部的**型50噸沖壓機，上述設備已經過多次維修，但都效果不佳，反復維修的成本很高，而且部分設備存在安全隱患，已無維修價值。為此，廠部研究決定對上述設備給予報度處理。特此請示，請批准為盼!

xx三環總公司海鷗機械廠

設備報廢申請報告【2】

公司領導、公司物資設備部：

Xxx項目於2XXX年購置項目用車——桑塔納2000一輛，車號xxxxxx。該車從自購置之日起，先後用於公司xxxx、xxx、xxx、xxx、xxxx等項目辦公使用。目前，因該車確實無法滿足工程需要，現申請報廢，原因有四：

一、該車因使用年限已久車況較差，車內各操作懸掛系統老化，經常性維修無法得到完全處理，造成項目經濟開支較大;

二、車輛在行駛過程中顫抖及在行駛中調節變速系統困難經常脫離檔位容易引起不安全事故的發生，車底盤變速箱漏油經多次維修更換封油閥無效，仍然漏油，已無法修理，尤其是車輛在初步啟動行駛時，車底盤經常性發生刺耳異響，經多方檢查，無法查明異響原因，存在很大的事故隱患。

三、從購置之日起(2XXX年~2XXX年)，使用年限已滿10年，根據車輛行駛有關規定，已達到小車報廢年限;

四、車輛行駛里程57萬公里，根據車輛行駛有關規定，已達到小車報廢公里數;

綜合以上幾四點，現上報公司申請報廢，望公司給予批示為謝。

20**年7月29日

設備報廢申請報告【3】

公司領導：

倉庫現存因設備更新退換的閑置設備一批，長期存放於露天倉庫，表面銹蝕情況嚴重，經與使用單位和設備組專業工程師溝通，設備更新改造後，該批設備已無法應用於生產運行，為清潔場地衛生，特申請將此批廢舊物資競價出售，設備清單如下：

1、鍋爐6台

2、塔桿2套

3、取樣頭2套

可否，請批示!

倉庫

20XX年8月8日

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④ 設備申請報告怎麼寫

設備申請報告怎麼寫

設備，通常指可供人們在生產中長期使用，並在反復使用中基本保持原有實物形態和功能的`生產資料和物質資料的總稱。下面我告訴你設備申請報告怎麼寫，歡迎參考以及閱讀！

設備申請報告怎麼寫篇一：

尊敬的領導：

為了更好地提高鎮府內部各部門的工作效率，提升部門的服務質量和服務水平，根據部門實際工作所需，需增購一批辦公設備，具體數據見下：

xxxxxxxx

xxxxxxx

當否，請批示。

申請人：XX

XX年X月X日

設備申請報告怎麼寫篇二：

處機電科：

我長春興項目部副斜井一次裝備施工即將完成，急需安裝1套電視監控系統，請求領導給予解決。 視頻監控系統設備清單

特申請，望領導批示：

申請人：XX

XX年X月X日

設備申請報告怎麼寫篇三：

鄭州市教育局：

我校初中部現有教室37個，高中部現有教室72個，共需要班班通設備109套，而本次批准我校班班通建設計劃教室數量只有68個，遠遠不能滿足我校教育教學的需要，原因是：

教室面積狹小，只有40多平方米，每個教室只能容納40名學生，實行新課改以來，學校在教育教學課程設置上推行分層次教學，開設選修課程及校本課程，因材施教，學生走班上課，實行小班化教學，需要教室96個。

基於以上原因，申請追加至少28套班班通教學設備，才能保證基本教育教學工作的正常進行。

當否，請批示。

申請人：XX

XX年X月X日

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⑤ 辦公室設備申請報告

辦公室設備申請報告

關於辦公室設備的申請報告如何去寫呢?如下是申請書網分享的辦公室設備申請報告，歡迎閱讀。

辦公室設備申請報告【1】

區政府：

我局長期以來沒有購置辦公設備，由於多種原因，電腦、列印機、傳真機、照相機等辦公設設備嚴重老化滯後，甚至毀壞，已經不能使用，降低了辦公效率，影響了業務工作的正常開展。現在各種網路報表、資料傳真、文件列印要求條件愈來愈高，為進一步提高工作效率，提升單位形象，促進單位正規化建設，我局擬對不能正常使用的'辦公設備進行更新、添置。為此，需購置如下辦公設備：

1.電腦4台。

2.列印機3台。品牌：HP(惠普)HP 1020plus，類別：黑白激光列印機。參考價格： ￥1250元[北京]。計3台×1250=3750元。

3.傳真機1台。品牌: Canon(佳能)佳能L160G，類別：激光式傳真機。參考報價: ￥2580，商家報價: ￥2412~￥2580 [上海其他地區報價]。計2580元。

4.照相機1台

5.配件：①HP(惠普)HP 1020plus硒鼓Q2612A。參考價格： ￥400[北京]。2個×400=800元。②富士施樂1080列印機硒鼓，1個1200元。

以上辦公設備懇請區政府盡快給予解決，以便順利開展各項工作。

妥否，請批示。

區經濟和信息化局

20xx年10月12日

辦公室設備申請報告【2】

鎮政府辦公室：

鎮文印室自上次購買辦公設備以來，已經經過近5年的使用期。近些年，因中心工作和各種迎檢較多，文印室辦公設備使用頻率較高，使用量較大，加上文印室地板較潮濕，使用人員專業保養知識缺乏，造成列印機和復印機時常故障，修理費用已經花費了不少。有的主要零部件已經到了使用壽命年限，如果修理後繼續使用，過很短一段時間，就又會出現新的故障。如此再繼續使用下去，必定會影響機關工作的正常運轉。為了使本年度的文印室工作盡快走上正軌，特擬如下工作請求，望領導批准。

1、聯想列印機硒鼓更換，需資金約200元; 2、東芝復印機更換列印、復印一體機(能列印、復印A3、8K紙張，方便印製文件)，需資金約5500元(具體資金待議)。

由於文印室僅僅安排1位工作人員，而列印材料、印製文件是文印室工作的重點，故工作人員以列印材料、印製文件為首要工作任務;在此前提下，再去努力完成各位領導送交的其他列印任務;如遇材料、文件印製任務繁重，又恰逢需列印的資料較多，而實在無法按時完成列印，還望各位領導予以寬容、理解。

以上請求報告望領導批准!

鎮文印室

20xx年3月1日

辦公室設備申請報告【3】

總經辦：

xx品牌推廣是這段時期的重要工作，特為分銷成立專門辦公室。建設xx單獨的展廳。由於分銷工作內容任務重，時間緊，需要增加以下設備：

辦公室需增加台式電腦一台，價格3000元左右，電話一部，價格100左右，博城展廳需用辦公桌一台，價格500元左右，共需要費用3600元。

妥否，請批示

xxxx建材貿易有限公司

年月日

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⑥ 設備申請報告

設備申請報告

在當下這個社會中，報告與我們的生活緊密相連，報告根據用途的不同也有著不同的類型。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是我為大家整理的設備申請報告，希望能夠幫助到大家。

設備申請報告1

三環總公司海鷗機械廠現有部分設備陳舊，主要有辦公室的90門電話半自動交換機、德勝牌10座麵包車，後勤部的倉庫大棚、蒸飯車，生產部的**型50噸沖壓機，上述設備已經過多次維修，但都效果不佳，反復維修的成本很高，而且部分設備存在安全隱患，已無維修價值。為此，廠部研究決定對上述設備給予報度處理。特此請示，請批准為盼！

1、《東北農業大學儀器設備報廢申請表》（附件1）中各項應按照東北農業大學資產綜合管理平台上數據進行填寫。當發生批量同型號儀器設備報廢時，可以在「設備編號」欄中錄入多個編號，用一套表申報。

2、 儀器設備單價、批量小於10萬元的技術鑒定由各單位組織；10萬元及以上的，技術鑒定由國有資產管理處組織；30萬元以上的，由省級主管部門組織專家和技術人員鑒定。

3、「報廢原因及情況說明」一欄由儀器設備實際使用人進行填寫，填寫內容要包含是否達到儀器設備的報廢年限，如未達到需要說明報廢理由及修復需要費用預算。

4、「鑒定專家小組（不少於三人）意見」一欄需要專家在儀器設備是否達到使用年限、技術是否落後、是否損壞而無零配件或維修費過高等方面給出鑒定意見，在需要時可另外單獨附一份專家鑒定報告（參見附件3）。儀器設備單價大於等於10萬元的大型儀器設備及批量報廢必須單獨附一份專家鑒定報告。鑒定專家是指對該報廢設備的使用、性能、參數指標等非常了解的副高職以上職稱人員（含副高職）。

5、傢具、低值物品報廢申請同樣可以使用此表，同一型號傢具可以在一套表中填報。「鑒定專家小組（不少於三人）意見」一欄只需要使用人簽署意見。

6、《東北農業大學儀器設備報廢申請表》、《東北農業大學儀器設備報廢入庫明細表》（附件2）、《東北農業大學儀器設備報廢技術鑒定報告》在上交紙版的同時需要上報電子版。

7、 各單位將預報廢儀器設備上報後設備管理科後，設備管理科將對預報廢的儀器設備進行前期調撥處理，在確定沒有需求單位的情況下再進行報廢處理。一般情況下調撥公示時間為一周。

8、 根據省財政廳和省教育廳關於報廢的相關規定要求，在申請報廢時，需要提供預報廢儀器設備的原始記賬憑證和原始購置發票的復印件，此兩項要件各單位可以與計財處聯系查找。

設備申請報告2

區財經領導小組：

為全面推進單位化管理、網格化覆蓋、社會化服務工作，八一街道按照「屬地管轄、統一指揮、快速反應」的工作原則，全面提升我轄區安全治理工作水平，確保第一時間知曉轄區內出現的各類突發狀況，現需在辦事處安裝遠程監控系統一套，共需支付費用：352955元整(大寫：叄拾伍萬貳仟玖佰伍拾伍元整)。

妥否，請批示。

申請：XX街道

日期：

設備申請報告3

李主任：

由於新領導工作方法變化，我室現有的日常公用品嚴重不足，已無法適應工作需要，現急需購買文件夾50個，文件袋80個，裝訂機1台，碎紙機1台，共需要資金1000元。 特此申請，望批准為盼。

綜合科

XX年X月X日……

設備申請報告4

尊敬的廠領導：

我公司在實施貴單位消費一卡通項目中，原設計為深圳披克生產的一卡通消費軟體及消費機，最初設計理念是本著與貴公司新區已有的3台披克產品兼容而選擇，在項目實施過程中，我們與使用單位的負責人做了詳細的溝通，認為披克目前的產品不具備目前及一卡通系統擴展的需求，特申請更換品牌。希望貴公司領導支持!

申請理由如下：

1. 各使用單位提出:收銀員與本部門在交接對賬的時候，需要消費人員的消費小票，這點披克產品不具備此功能。

2. 披克廠家對IC卡加密授權的許可權不對客戶開放，這樣就形成貴公司在以後每增加一張IC卡就必須通過披克的同意，失去了公平交易的原則。不利於一卡通系統的延伸(比如：水、電、停車等用卡的兼容)

3. 所更換的產品不低於技術協議所有技術標准。

更換建議：原深圳披克公司產品更改為深圳景興達科技有限公司產品

1. 我公司免費更換新區的3台及秦嶺員工食堂的6台(共9台)食堂消費機，以達到整個系統的兼容及管理

2. 所更換的產品滿足各使用單位的.所溝通的技術要求(現場出消費小票，共交接對賬，滿足日結、月結報表查詢)

3. 對IC卡的加密許可權直接給貴公司，方便日後的擴展需求。

再次希望並感謝貴公司領導能批准我們的申請，在今後的工作中，我們會不斷的努力，不斷創新，爭取把一卡通項目及日後的擴展工作做的更好!

設備申請報告5

xxx體育局領導：

近期我校組織管理人員對固定資產進行了徹底清查，發現部分設施、儀器因使用時間較長、自然損壞，已無修復使用價值，另有部分設施因新建項目拆除，特提出報損、報廢申請。報損、報廢固定資產數量：2985件，總價值：260474.29元。(具體項目詳見附件)

當否，請領導批示。

申請人：

20xx年xx月xx日

設備申請報告6

xxx教體局：

我校有部分辦公設備，如多媒體、微機、傢具等物品因使用時間較長，使用頻率高等原因，自然損壞，無法正常使用，且無維修價值。特提出報廢申請。

望能批准為盼！

申請人：

20xx年xx月xx日

設備申請報告7

我隊現使用循環罐，採用內循環方式。因循環流程過於復雜，加之我隊為7000米鑽機，一般承鑽6000米以上超深井，鑽井周期長，泥漿性能變化大。罐內重晶石，岩屑沉澱，堵塞罐內管線，泥漿泵上水困難，影響機械鑽速；完井，搬家安裝期間，因需要掏罐清罐要對罐內管線來回反復割焊，耗費人力物力，且影響施工進度。

綜上情況，請示裝備科領導，是否結合相關單位將我隊循環罐進行改造，改內循環系統為外循環系統。

中原塔里木鑽井公司70616隊

20xx年10月5日

設備申請報告8

XX市(縣)財政局領導：

XX市立醫院是我市一家以優撫醫療、保健、精神康復、教學科研為一體的大專科小綜合性醫院，擔負著XXX萬人口醫療服務。建院近XX年來，經過不斷發展，現已逐漸建立和完善了，開設病床XXX張。近年來該院始終堅持「以病人為中心」的指導思想，加強醫德醫風建設，強化優質服務，為城鎮職工醫療保險定點醫院。由於該醫院醫療設備落後，在當前醫療市場競爭較為激烈的情況下已失去了許多優勢，目前該院僅有的普通型醫療設備，已經超期服役，故障頻繁，遠不能滿足臨床要求。

申請人：

申請日期：

責任編輯：

設備申請報告9

xxx設備部：

Xxx項目於20xx年購置項目用車——桑塔納20xx一輛，車號xxxxxx。該車從自購置之日起，先後用於公司xxxx、xxx、xxx、xxx、xxxx等項目辦公使用。目前，因該車確實無法滿足工程需要，現申請報廢，原因有四：

一、該車因使用年限已久車況較差，車內各操作懸掛系統老化，經常性維修無法得到完全處理，造成項目經濟開支較大;

二、車輛在行駛過程中顫抖及在行駛中調節變速系統困難經常脫離檔位容易引起不安全事故的發生，車底盤變速箱漏油經多次維修更換封油閥無效，仍然漏油，已無法修理，尤其是車輛在初步啟動行駛時，車底盤經常性發生刺耳異響，經多方檢查，無法查明異響原因，存在很大的事故隱患。

三、從購置之日起(20xx年~20xx年)，使用年限已滿10年，根據車輛行駛有關規定，已達到小車報廢年限;

四、車輛行駛里程57萬公里，根據車輛行駛有關規定，已達到小車報廢公里數;

綜合以上幾四點，現上報公司申請報廢，望公司給予批示為謝。

申請人：

20xx年xx月xx日

設備申請報告10

xxx財政局：

我局有一些破損故障辦公設備，其中：傳真機1台，電腦列印機1套，工資軟體1套，手提電腦1台，資產原值合計36750元。現因無法修復或無修復價值，申請對以上資產按有關規定正常報廢。

附件：申請報廢處置資產明細表

申請人：05935

20xx年xx月xx日

設備申請報告11

xxx公司

我司對本單位固定資產進行了清查、核實，其中五節金屬櫃154套，電話機2部，辦公桌13張，椅子11把，檔案櫃2組，保險櫃1台，櫥櫃3個，使用年限過長，功能喪失，失去使用價值。我局經研究討論，決定將以上資產予以報廢(共計總價值72665.00元)。

以上請示,當否，請批復。

申請人：

20xx年xx月xx日

設備申請報告12

xxx辦公室：

為盡快把我中心實驗室建設成為符合國際現代化標准要求的實驗室，提高設備檢測數據的准確性、權威性，檢測手段的科學性和先進性，優化資產結構，最近，我們再次清理了一批因使用年限長、精密度和靈敏度低、重復性差、部件老化、測定數據已偏離標准曲線、零部件更換多次、維修成本高、自動化程度低、耗電量大、型號陳舊並已停產、已無法承擔檢測工作的儀器設備共XXX台，該批設備原值總計：XXX元經中心研究決定給予辦理報廢審批。

申請人：05935

20xx年xx月xx日

設備申請報告13

尊敬的學院領導：

近期計算中心加大力度建設實驗室，急需購置以下輔助設備。

1.局部網建設還需要的輔助設備：

(1)ups：山特3kva/小時;1台;報價￥4000.00

(2)變頻空調機：1台

2.為提高數據安全性，需將原有伺服器升級，需購買：

雙陣列控制卡：2塊;報價￥2350.00/塊

3.將列印機從單機版升級為網路版，需購買：

網路控制卡：1塊;報價￥1280.00

4.計算機等級考試要求配置設備：

(1)專用伺服器：將原有的伺服器陣列改造後作考試專用伺服器。

(2)工作機：dellp43.2;1台

(3)列印機：hplaserjet1020;1台;報價￥1350.00

5.新進職工配置：

計算機：dell賽揚d320;2台

請領導審核此申請報告並予以批准，謝謝！

計算機實驗中心

20xx-xx-xx

設備申請報告14

司法局：

湯溝司法所原配辦公設備老化，而且數量較少，目前四個工作人員只有2台電腦、2張辦公桌椅、2個文件櫃，這些設備不能滿足現代辦公要求，也嚴重製約所務工作的開展，為創建省級優秀司法所，急需縣局配備一批辦公設備，具體物品如下：

辦公桌椅 2套

文件櫃 4個

電腦 2台

沙發 1套

檔案盒 60個

此致

敬禮!

申請人：

20xx年xx月xx日

設備申請報告15

xxx領導：

您好，實驗幼兒園現有空調9台，價值41850元，20xx年購置，因年久無法正常使用，已無維修價值;另外20xx年購置的視頻監控設備一套，價值226450元，圖像不清、自然損壞嚴重，已經無法正常使用。以上兩種物品需報廢，合計金額：268300元。

申請人：

20xx年xx月xx日

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⑦ 辦公設備報廢的申請報告

辦公設備報廢的申請報告

辦公設備報廢申請報告【1】

xxx財政局：

我局有一些破損故障辦公設備，其中：傳真機1台，電腦列印機1套，工資軟體1套，手提電腦1台，資產原值合計36750元。現因無法修復或無修復價值，申請對以上資產按有關規定正常報廢。

附件：申請報廢處置資產明細表

申請人：05935

20xx年xx月xx日

辦公設備報廢申請報告【2】

xxx總公司：

xx公司海鷗機械廠現有部分設備陳舊，主要有辦公室的90門電話半自動交換機、德勝牌10座麵包車，後勤部的倉庫大棚、蒸飯車，生產部的**型50噸沖壓機，上述設備已經過多次維修，但都效果不佳，反復維修的成本很高，而且部分設備存在安全隱患，已無維修價值。為此，廠部研究決定對上述設備給予報度處理。特此請示，請批准為盼!

申請人：05935

20xx年xx月xx日

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⑧ 報廢設備處置申請報告

報廢設備處置申請報告

設備的報廢處置報告怎麼寫呢?下文是申請書網整理收集的報廢設備處置申請報告，供大家參考。

報廢設備處置申請報告【一】

領導：

隨著卷煙物流配送部現場管理創優活動的進一步實施，我分揀車間空間不足的'弊端越來越明顯。嚴重影響了物品的定置擺放和正常作業。本著不浪費空間、合理利用的原則，積極開展現場創優活動。為此，請示如下：

我分揀組現有倉庫一間，常年存放一些廢舊過時物資。如不可再用的鐵門、廢車輪、破椅子沙發等，佔用空間。造成空間浪費。所以本班組經集體討論想把這批廢舊物資以變賣的形式處理掉。騰出空間作為待修拖車、籠車、紙筒的存放處。為車間騰出空間，為現場作業提供更多便利。

上述意見，是否妥當，請指示

分揀組

20XX-11-24

報廢設備處置申請報告【二】

區政府:

我局現在使用的輛車輛，桑塔納(年購買)，麵包車(年購買為食葯局車輛)。兩車雖未到報廢年限，但因多次未通過車輛年審，掛黃牌。根據政府文件要求，市區路段禁止通行，而且兩車破舊，故障頻發，給我局的日常外出檢查工作尤其是突發事件的應急處理帶來極大的不便，特申請將這2台車輛報廢。

妥否，請批示。

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日

報廢設備處置申請報告【三】

總公司：

三環總公司海鷗機械廠現有部分設備陳舊，主要有辦公室的90門電話半自動交換機、德勝牌10座麵包車，後勤部的倉庫大棚、蒸飯車，生產部的**型50噸沖壓機，上述設備已經過多次維修，但都效果不佳，反復維修的成本很高，而且部分設備存在安全隱患，已無維修價值。為此，廠部研究決定對上述設備給予報度處理。特此請示，請批准為盼!

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日

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